Concelho solidário medida A

Nome completo

Morada

Código postal

Data de nascimento

Freguesia

Contacto telefónico

Número do Cartão de cidadão

Data de emissão

Estado Civil

Nº de eleitor

Nº da Segurança Social

Nº de utente

Nº de contribuinte

O agregado familiar ou algum elemento da família tem/beneficia:

Processo de procura de Habitação na Divisão de Ação Social

Algum subsídio ou apoio

Se sim, qual/quais?

Nome do técnico(a) que o/a acompanha:

Nome da instituição

Caracterização do agregado familiar

Nome completo

Parentesco

Data de nascimento

Rendimento mensal

Escolaridade

Ocupação

adicionar elemento

Primeiro e último nome

Despesas e rendimentos mensais do agregado familiar

Despesas com a habitação (renda/prestação, água, luz, gás, etc.)

Despesas com a educação

Despesas com a saúde

Média mensal de rendimentos

Anexos

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Declaro sob compromisso de honra que todas as informações e declarações prestadas no âmbito do presente processo correspondem à verdade.

Autorizo o envio de comunicações, no decorrer deste processo, para o endereço eletrónico acima indicado.

Autorizo a utilização dos meus contactos para efeitos de divulgação de iniciativas do Município.

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